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例:小鳩 太郎
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例:こばと たろう
生年月日
例:2016-01-12
性別
男
女
保護者様のお名前
例:小鳩 花子
ご住所
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例:〒116-0001
例:東京都荒川区町屋2-15-5
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例:03-3892-2602
メールアドレス
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