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例:小鳩 太郎
ふりがな
例:こばと たろう
生年月日
例:2016-01-12
性別
男
女
保護者様のお名前
例:小鳩 花子
ご住所
〒
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例:〒277-0872
例:千葉県柏市十余二287-270
お電話番号
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例:052-736-1321
メールアドレス
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